مراجعة تقارير الحياة والتقارير الطبية وتوصيات الأطباء (بالنسبة إلى خدمة الرعاية الصحية، وخطة العلاج، والوصف الدوائي أو المعدات الطبية الدائمة ذات الضرورة الطبية، والتقارير الصحية المطلوبة لحالات العجز أو الوفاة) الواردة من مزود الخدمات الصحية المُعيَّن، وإبلاغ بقبول طلب الموافقة أو رفضه، والتأكد من التعامل مع جميع طلبات الموافقة المُسبقة والعمليات الميدانية بشكلٍ سريع وفقًا لسياسات المؤسسة وإجراءاتها.
IHO
الدور الوظيفي
مساعد إدارة الموافقات المسبقة (التصريح المُسبق)
رمز العائلة الوظيفية
IHO
العائلة الوظيفية
عمليات التأمين الصحي
التعامل مع رسائل البريد الواردة والصادرة والفاكسات التي تتابع مطالبات التصريح المسبق.
متابعة عمليات التصريح المسبق والحرص على الاستجابة لها في الوقت المناسب.
إعداد مذكرات التصريح المسبق أو الفواتير أو التقارير الأخرى.
التأكد من سداد مقابل الخدمات من خلال التحقق من المزايا مع مزود الخدمة.
مراقبة تصاريح المرضى وتتبعها للتأكد من تواريخ سريان وثائق التأمين.
الدور الوظيفي
مسؤول الموافقات المسبقة (التصريح المُسبق)
رمز العائلة الوظيفية
IHO
العائلة الوظيفية
عمليات التأمين الصحي
مراجعة التقارير الطبية والعلاج الموصوف لتقييم حالة المرضى السريرية والتوصية بالموافقة على/رفض المطالبة وفقًا لشروط وثائق التأمين.
التعامل مع طلبات التصريح المسبق المقدمة من مزودي خدمات الرعاية الصحية والعملاء.
مراقبة حالات التواتر والتكرار الخاصة بمطالبات التصريح المسبق لتقديم المشورة بشأن التغييرات المحتملة في وثائق التأمين وعوامل الخطر ذات العلاقة.
إبلاغ الإدارة بحالات الاحتيال المشتبه فيها وتقديم وثائق الإثبات.
مراقبة سجلات المرضى وحساباتهم، والتأكد من تسجيل معلومات التصريح المسبق ومعالجتها.
الدور الوظيفي
أخصائي أول الموافقات المسبَقة (التصريح المُسبق)
رمز العائلة الوظيفية
IHO
العائلة الوظيفية
عمليات التأمين الصحي
التوصية بالسعر المناسب للخدمة المطلوبة من خلال مراجعة المجموعات المُحدّثة لمزود الخدمة في السياسة الطبية للمنظمة.
مراجعة دقة المعلومات المطلوبة واكتمالها للحصول على تصريح مسبق، والتأكد من أن قرار التصريح المسبق مناسب.
تلقي طلبات الحصول على تصريح مسبَق وضمان رصدها بشكل صحيح ودقيق.
المساعدة في وثائق الضرورة الطبية للتعجيل بالموافقات وضمان إجراء المتابعة المناسبة.
مراجعة الملف الطبي للمريض المنوَّم ومناقشته مع الاستشاري المعالج لضمان تقديم الخدمة بكفاءة وفي الوقت المناسب.
الدور الوظيفي
مدير الموافقات المُسبَقة والعمليات الميدانية
رمز العائلة الوظيفية
IHO
العائلة الوظيفية
عمليات التأمين الصحي
وضع السياسات الطبية وإجراءات التصريح المسبق التي تتوافق مع معايير مطالبات المنظمة والإشراف على تنفيذها.
توسيع نطاق العلاقات بين الشبكة ومزود الخدمة والحفاظ عليها من خلال ضمان الاستجابة الدقيقة وفي الوقت المناسب لطلبات الموردين ومراقبة تفاعل الأطباء الزائرين مع مزودي الخدمات.
ضمان الموافقة على العلاجات المناسبة والضرورية فقط وتوافقها بشكل وثيق مع الاكتتاب لدعم التسعير والهوامش.
تحديد الاتجاهات والتوصية بإيجاد حل مؤتمت لتحسين سرعة استجابة إعادة الإذن وجودتها، بالتزامن مع أنظمة مزودي الخدمات.
مراقبة تفاعل أخصائيي وأطباء التصريح المسبَق مع مزودي الخدمات وتقييم أدائهم.
الدور الوظيفي
رئيس عمليات التأمين الصحي
رمز العائلة الوظيفية
IHO
العائلة الوظيفية
عمليات التأمين الصحي
الإسهام في صياغة الاستراتيجية الشاملة للمنظمة، بالتعاون مع آخرين ضمن الفريق التنفيذي، والتركيز على عمليات التأمين الصحي في المنظمة.
اعتماد سياسات عمليات التأمين الصحي وإجراءاتها، والحرص على تنفيذها وضمان فاعليتها.
إدارة عمليات التأمين الصحي والحرص على الالتزام بالمتطلبات الرقابية ومعايير السوق.
إدارة ميزانية عمليات التأمين الصحي ورماقبتها لتحقيق الكفاءة من حيث التكلفة.
إدارة العلاقات الداخلية والخارجية وتمثيل المنظمة في جميع مسائل الأعمال المتعلقة بعمليات التأمين الصحي.
الإشراف على شبكة الخدمات الصحية وضمان التجديد لأفضل مزودي الخدمات أداءً.