تعتبر تسوية مطالبات الضمان الصحي التعاوني أحد أهم أدوات إدارة المخاطر، واكتساب العملاء في قطاع التأمين. صمم البرنامَج لتزويد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة للقيام بعملية معالجة مطالبات الضمان الصحي، بما في ذلك: الإخطار، والتقييم، والتسوية، والعوامل المالية، والخلفية القانونية المرتبطة بها. بالإضافة إلى تقدير احتياطيات المطالبات، بما في ذلك: احتياطي المطالبات تحت التسوية، ومخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها (IBNR).
أن يتمكن المشارك في نهاية البرنامج التدريبي من:
1 التعريفات والتحديدات والاستثناءات
2 الشروط العامة
3 جدول المنافع والملاحق
4 نموذج الإفصاح الطبي الموحد
5 النفقات القابلة للاستعاضة/ المنافع
1 المتطلبات القانونية لإخطار المطالبة
2 شروط الوثيقة المتعلقة بالمطالبات
3 تسوية المطالبات على ضوء شروط الوثيقة
4 واجبات المؤمن له عند تكبد خسارة
5 واجبات مقدمي الخدمات الطبية
6 الإخطار بالمطالبة والوثائق المطلوبة
1 الأهلية
2 الموافقة المسبقة
3 التحمل
4 المشاركة في التأمين
5 المشاركة في الدفع
6 التوثيق
7 المطالبة الإلكترونية والمطالبة الورقية
8 كشف الاحتيال الطبي وسوء الاستخدام
9 المطالبة اللاغية
10 التسوية الجزئية
11 المراجعة النهائية والتدقيق
12 المدفوعات (الحوالات)
13 طرق التسوية الأخرى
1 الهيكل التنظيمي
2 دور موظفي المطالبات
3 معايير خدمة العملاء: المعاملة العادلة وإدارة التوقعات
4 تقدير المطالبات
5 تحديد المخصصات وحساب مخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها
6 الخدمات المساندة
1 إدارة النفقات والتحكم بالتكاليف
مهام مدير مطالبات الضمان الصحي
التحكم في تكاليف التشغيل
تعزيز خدمات الرعاية الطبية الفعالة اقتصاديًا
تقاسم التكاليف
استرداد مدفوعات المطالبة من طرف ثالث
حوافز للبدائل الفعالة من حيث التكلفة
تسرُّب إحالة المريض / التسرَّب خارج الشبكة: كيف يتم تحديده، وتقليله؟
أنواع التحكم المالي، وتأثيرها على نتائج شركة التأمين
2 الحلول البرمجية لإدارة المطالبات (الأنظمة، والتطبيقات)
3 شركات إدارة المطالبات (TPA)
لا يوجد
أسماء البرامج التدريبية التي تتكامل (تثرى) مع البرنامج التدريبي:
أسماء البرامج التدريبية التي تسبق البرنامج التدريبي حسب الترتيب:
لا يوجد
اضف تعليق