نبذة عن البرنامج

تعتبر تسوية مطالبات الضمان الصحي التعاوني أحد أهم أدوات إدارة المخاطر، واكتساب العملاء في قطاع التأمين. صمم البرنامَج لتزويد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة للقيام بعملية معالجة مطالبات الضمان الصحي، بما في ذلك: الإخطار، والتقييم، والتسوية، والعوامل المالية، والخلفية القانونية المرتبطة بها. بالإضافة إلى تقدير احتياطيات المطالبات، بما في ذلك: احتياطي المطالبات تحت التسوية، ومخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها (IBNR).

أهداف البرنامج

أن يتمكن المشارك في نهاية البرنامج التدريبي من:

  • التعرف على دور قسم مطالبات الضمان الصحي في عمليات شركات التأمين، بغرض المحافظة على ربحية الشركات.
  • فهم دورة عمليات مطالبات الضمان الصحي المتمثلة في جمع البيانات، وتحليلها، والتعامل مع المطالبات، والتحقيق في المطالبات، بما يضمن تحقيق متطلبات الجودة.
  • استيعاب الأنظمة، والإجراءات؛ بما يضمن تحديد المطالبات المشبوهة احتيالياً، وتحديد حالات تسرُّب المطالبات.
  • القدرة على إدارة العلاقات مع أصحاب المصلحة باستخدام أفضل الممارسات التفاوضية المتعلقة بملفات، وقضايا مطالبات الضمان الصحي.
  • التعرف على إنشاء احتياطي المطالبة، وحساب نسبة الخسارة للتحكم في مطالبات الضمان الصحي الكارثية.
جدول البرنامج
الوحدة 1: الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي التعاوني
  • 1 التعريفات والتحديدات والاستثناءات

    • 2 الشروط العامة

      • 3 جدول المنافع والملاحق

        • 4 نموذج الإفصاح الطبي الموحد

          • 5 النفقات القابلة للاستعاضة/ المنافع

            الوحدة 2: مبادئ تسوية مطالبات الضمان الصحي التعاوني
            • 1 المتطلبات القانونية لإخطار المطالبة

              • 2 شروط الوثيقة المتعلقة بالمطالبات

                • 3 تسوية المطالبات على ضوء شروط الوثيقة

                  • 4 واجبات المؤمن له عند تكبد خسارة

                    • 5 واجبات مقدمي الخدمات الطبية

                      • 6 الإخطار بالمطالبة والوثائق المطلوبة

                        الوحدة 3: إجراءات التسوية و عملياتها
                        • 1 الأهلية

                          • 2 الموافقة المسبقة

                            • 3 التحمل

                              • 4 المشاركة في التأمين

                                • 5 المشاركة في الدفع

                                  • 6 التوثيق

                                    • 7 المطالبة الإلكترونية والمطالبة الورقية

                                      • 8 كشف الاحتيال الطبي وسوء الاستخدام

                                        • 9 المطالبة اللاغية

                                          • 10 التسوية الجزئية

                                            • 11 المراجعة النهائية والتدقيق

                                              • 12 المدفوعات (الحوالات)

                                                • 13 طرق التسوية الأخرى

                                                  الوحدة 4: دور إدارة مطالبات الضمان الصحي
                                                  • 1 الهيكل التنظيمي

                                                    • 2 دور موظفي المطالبات

                                                      • 3 معايير خدمة العملاء: المعاملة العادلة وإدارة التوقعات

                                                        • 4 تقدير المطالبات

                                                          • 5 تحديد المخصصات وحساب مخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها

                                                            • 6 الخدمات المساندة

                                                              الوحدة 5: التحكم بالتكاليف
                                                              • 1 إدارة النفقات والتحكم بالتكاليف

                                                                • مهام مدير مطالبات الضمان الصحي

                                                                  • التحكم في تكاليف التشغيل

                                                                    • تعزيز خدمات الرعاية الطبية الفعالة اقتصاديًا

                                                                      • تقاسم التكاليف

                                                                        • استرداد مدفوعات المطالبة من طرف ثالث

                                                                          • حوافز للبدائل الفعالة من حيث التكلفة

                                                                            • تسرُّب إحالة المريض / التسرَّب خارج الشبكة: كيف يتم تحديده، وتقليله؟

                                                                              • أنواع التحكم المالي، وتأثيرها على نتائج شركة التأمين

                                                                              • 2 الحلول البرمجية لإدارة المطالبات (الأنظمة، والتطبيقات)

                                                                                • 3 شركات إدارة المطالبات (TPA)

                                                                                  متطلبات البرنامج

                                                                                  لا يوجد

                                                                                  المسار التدريبي

                                                                                  أسماء البرامج التدريبية التي تتكامل (تثرى) مع البرنامج التدريبي:

                                                                                  • لا يوجد

                                                                                  أسماء البرامج التدريبية التي تسبق البرنامج التدريبي حسب الترتيب:

                                                                                  • لا يوجد
                                                                                  طريقة التقديم
                                                                                  • أخرى
                                                                                  • المحاضرة
                                                                                  • التطبيق العملي
                                                                                  • التمارين والواجبات
                                                                                  أساليب التقييم
                                                                                  • اختبار قبلى
                                                                                  • اختبار بعدى
                                                                                  نوع التدريب
                                                                                  • تدريب حضوري
                                                                                  • تدريب عن بعد
                                                                                  الشركاء

                                                                                  لا يوجد

                                                                                  اضف تعليق

                                                                                  CAPTCHA

                                                                                  برامج ذات صلة

                                                                                  ممارسات مطالبات التأمين

                                                                                  يزود هذا البرنامَج التدريبي المشاركين بالمعارف والمهارات ذات الصلة بقسم مطالبات التأمين ووظائفه، وفلسفة المطالبات، ومختلف أنواع الاحتياطيات، بالإضافة إلى استعراض طرق مكافحة الغِشّ في مطالبات التأمين، والمدفوعات الزائدة وغير المُبرَّرة لمبالغ المطالبات، وتقدير مخصص المطالبات، فضلاً عن وصف دور إعادة التأمين في إدارة المطالبات الكارثية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  حل المشكلات واتخاذ القرار

                                                                                  إن المؤسسات الناجحة تعتمد على التفكير النقدي وأفكار القادة المبدعين الذين يجدون حلول وأجوبة لمشاكل المنظمة. يزود هذا البرنامج التدريبي المشاركين بالمعرفة والمهارات المطلوبة لتحليل المشاكل وانجاز الافكار الخلاقة بطريقة عملية لبيئة العمل، بالإضافة إلى الالمام بالأدوات والتقنيات التي تساعد على تحليل الحلول واختيار الانسب وجدولة قوائم لاختيار افضل الحلول.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  المبيعات المتميزة ومهارات التفاوض - قطاع الشركات

                                                                                  من الحقائق المعروفة أن الكساد الكبير عام 1929 كان من أخطر الأزمات الاقتصادية في القرن العشرين. مع مرور الوقت، أدى ذلك إلى ظهور مفاهيم جديدة للمنافسة بين الشركات، وكذلك فصل مبيعات قطاع الشركات عن أنشطة المبيعات الأخرى. لذلك، أصبح تطوير موظفي مبيعات قطاع الشركات أمرًا ضروريًا لأية منظمة. يركز هذا البرنامج التدريبي على تطوير التجربة البيعية وتحسين تجربة عملاء مبيعات قطاع الشركات، ودراسة وتحليل المزيج التسويقي والتعرف على علاقته بزيادة الحصص السوقية وتأثيره على حجم المبيعات الكلي، بالإضافة الى تزويد المشاركين بمهارات التفاوض الفعال للتعامل مع مبيعات قطاع الشركات وتحقيق أهداف الشركات المنشودة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  أمين حفظ الأوراق المالية

                                                                                  يعتبر دور أمين الحفظ على الأوراق المالية دوراً رئيسياً ومحورياً في الأسواق المالية؛ حيث يحفظ أصول المستثمرين وأوراقهم المالية لحمايتهم من المخاطر وقد يصل حجم الاستثمارات التي يتولى أمين الحفظ حمايتها مليارات الريالات. بالإضافة الى التعامل مع مركز الإيداع فيما يخص نقل الملكية والتسوية والمقاصة لهذه الأصول. يركز هذا البرنامج التدريبي على دور أمين الحفظ وأهميته في السوق المالي، بالإضافة إلى فهم آلية عمله كوسيط بين العميل ومركز إيداع الأوراق المالية لإتمام عمليات التداول والتسوية والمقاصة والإقراض والتوزيع وكافة العمليات الأخرى ذات الصلة بحفظ الأوراق المالية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  الشهادة المهنية لمقدمة في السندات المستدامة

                                                                                  تمنحك هذه المقدمة فهمًا عميقًا لآلية عمل السندات الخضراء والاجتماعية وسندات الاستدامة والسندات المرتبطة بالاستدامة، حيث تأخذك من سياق السياسة العامة إلى تقديم العوامل الأساسية لتطوير السوق والميزات الرئيسة للمنتج والتنظيم، وسنناقش مبادئ السندات الخضراء والاجتماعية وإرشادات السندات المستدامة، ثم مبادئ السندات المرتبطة بالاستدامة، بعد ذلك، سنوضح كيفية عمل هذه السندات عملياً، بما في ذلك تقييم واختيار المشاريع المؤهلة للتمويل، ودور المراجعين الخارجيين، وإرشادات إعداد التقارير

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  الذكاء العاطفي للمهنيين

                                                                                  قد لا ينجح الأشخاص ذوو الذكاء والقدرات العقلية العالية بالضرورة في الحياة العملية. فمن الضروري امتلاك الذكاء العاطفي الذي يسمح بالتحكم في المشاعر والعواطف، من أجل النجاح وتحقيق التطوير الشخصي. يزود هذا البرنامج التدريبي المشاركين بمهارات الذكاء العاطفي التي تمكنهم من فهم مشاعرهم وتنظيمها والتعامل معها بإيجابية وإتقان التواصل وامتلاك الكفاءة العاطفية والتخلص من المشاعر السلبية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  المالية لغير الماليين

                                                                                  "المالية لغير الماليين" عبارة عن برنامج مكثف مدته 4 أيام، يضم جلسات مكثفة وتفاعلية يبلغ مجموعها 7 ساعات يوميًا، صُمم على وجه التحديد للمتخصصين الحاصلين على شهادات جامعية ويعملون في مختلف القطاعات، ويعد البرنامج مثاليًا لمن يشغلون مناصب غير مالية ويسعون إلى تعزيز معرفتهم المالية. يركز هذا البرنامج التدريبي على تبسيط عالم المالية للمشاركين، وتعزيز الكفاءة التي تمكنهم من فك رموز المعلومات المالية والاستفادة منها لتحقيق ميزة استراتيجية. سيتعامل المشاركون خلال هذه الأيام الأربعة مع المبادئ المالية وأساليب التحليل المصممة خصيصا لتوسيع نطاق خبراتهم إلى ما يتجاوز تخصصاتهم المحددة، وبالتالي تزويدهم بالفهم اللازم لعمليات اتخاذ القرارات الشاملة والمدروسة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  الشهادة المهنية لمسؤول الالتزام المعتمد (CCO)

                                                                                  يهدف هذا البرنامج التدريبي لإعداد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة لاجتياز الاختبار المهني لمسؤول الالتزام المعتمد. سيتعرف المشاركون في هذا البرنامج التدريبي على كيفية الأداء الفعال لواجبات مسؤول الالتزام وأساليب إدارة المخاطر المترتبة على عدم الالتزام، وكذلك تطبيق برامج مكافحة غسل الأموال المبنية على المخاطر، فضلا عن الالمام بآليات تطوير السياسات والاجراءات والرقابة الداخلية ذات العلاقة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  التعامل مع مطالبات التأمين (WCA)- شهادة في التأمين CII

                                                                                  يركز برنامج التعامل مع المطالبات في التأمين على تزويد المشاركين بفهم شامل لإدارة المطالبات. يشمل البرنامج المبادئ الأساسية للتعامل مع المطالبات، فهم منتجات التأمين والخدمات المرتبطة بها، إضافة إلى اعتبارات وإجراءات إدارة المطالبات. كما يغطّي هيكلة وظيفة المطالبات، كيفية تسويتها بشكل فعال، وإدارة النفقات المرتبطة بها. الهدف هو تعزيز قدرة المشاركين على تطبيق أفضل الممارسات في إدارة المطالبات لضمان الكفاءة والعدالة في المعالجة والتسوية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  صناديق الاستثمار- الإدارة والعمليات

                                                                                  طورت أسواق المال، منتجات استثمارية توفر بدائل جاهزة وتخضع لإدارة حكيمة، مقابل تكلفة زهيدة نسبيًا، ومن أهم هذه البدائل الصناديق الاستثمارية التي يمكن للمستثمر أن يشتري حصة بها ليضمن المساهمة بمجموعة متنوعة وواعدة من الاستثمارات. كما تعتبر صناديق الاستثمار من أكثر الاستراتيجيات شيوعًا للحصول على العوائد. صمم هذا البرنامج لتعريف المشاركين بصناديق الاستثمار وانواعها وكيفية تكوين وتنظيم وإدارة عمليات هذه الصناديق والاستثمار فيها، فضلا عن كيفية إدارة المخاطر والالتزام باللوائح التنظيمية للصناديق الاستثمارية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  إدارة علاقات العملاء

                                                                                  تعد إدارة علاقات العملاء (CRM) أحد أهم الأدوات لدعم وتنمية المنظمة؛ فالثروة الحقيقية للمنظمة للحفاظ على الاستمرارية في السوق هي عملائها. إن العمل الناجح يعتمد على التواصل مع العملاء بشكل فعال، وفهمهم بشكل أفضل، وتلبية توقعاتهم. يركز هذا البرنامج التدريبي على تطوير مفهوم التسويق بالعلاقات والتعرف على مفاهيم وأهمية ومراحل ادارة علاقات العملاء وتحقيق النتائج المستدامة، بالإضافة الى الالمام بأنواع العملاء، وتطبيق نظام إدارة علاقات عملاء بكفاءة وفعالية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  إدارة التغيير

                                                                                  يعد التحول السريع للأعمال ضرورة للمنظمات للبقاء ومواكبة التطورات المستمرة، بسبب العولمة والرقمنة والتغييرات في أنماط الموظفين على مدار السنوات الخمس الماضية، ومؤخراً بسبب جائحة كوفيد 19. خلال هذا البرنامج التدريبي سيكتسب المشاركون المهارات اللازمة لإدارة التغيير من خلال تطوير المهارات النقدية والتعرف على الأدوات اللازمة لتنفيذ التغيير بدقة وسلاسة، وبالتالي التأثير بشكل إيجابي على نمو المنظمة ونجاحها، فضلاً عن قدرتها على الاستمرار بالمنافسة في مجال الأعمال

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  التمحور حول العميل

                                                                                  العملاء هم الثروة الحقيقية ورأس مال منظمات الأعمال اليوم، فالميزة التنافسية الحقيقية في الأسواق هي كم تمتلك من عملاء وقدرتك على المحافظة علىهم، لذلك أصبح التمحور حول العملاء له الأهمية القصوى من خلال خدمة العملاء بتميز والتواصل معهم بشكل احترافي. يركز البرنامج على تعزيز ثقافة تتمحور حول العميل من خلال فهم احتياجات وتوقعات العملاء تهدف إلى إجراء التغييرات المناسبة وبالتالي التفوق على توقعاتهم وتقديم تجربة عملاء متميزة وإنشاء علاقة طويلة الأمد، إلى جانب فهم فوائد الأداء الذي يركز على العميل.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  مكافحة التستر التجاري

                                                                                  يقدم برنامج "مكافحة التستر التجاري" فرصة لتطوير معارف ومهارات منسوبي القطاع البنكي في مجال مكافحة التستر التجاري مما يمكّنهم من التعامل بكفاءة مع تحديات هذا المجال والتصدي للمخاطر المتعلقة به. يتميز هذا البرنامج التدريبي بتركيزه على عدة مواضيع أساسية، بما فيها التعرف على مفهوم التستر التجاري وكيفية التمييز الدقيق بين أفعال الجريمة وتلك المخالفة، فضلاً عن تحديد الركن المادي واستخدام وسائل التحقيق المناسبة في كشف جرائم التستر التجاري. بالإضافة إلى ذلك، يسلط الضوء على مدى تأثير حسن النية في تصنيف الأفعال، ويقدم رؤى عميقة حول الخطورة الاجتماعية والاقتصادية والأمنية لهذه الأعمال. خلال برنامج "التستر التجاري"، سيكتسب المشاركون المعرفة والمهارات اللازمة لاتخاذ إجراءات فعّالة في مكافحة التستر التجاري، بما في ذلك فهم ضوابط الكشف والضبط والإجراءات القانونية للإبلاغ عن الانتهاكات.

                                                                                  التفاصيل
                                                                                  نحن نقدر ملاحظاتك

                                                                                  عزيزي الزائر ، نأمل منك المشاركة في تحسين وتطوير الخدمات المقدمة من الأكاديمية على الموقع الإلكتروني.

                                                                                  هل وجدت ما تبحث عنه بسهولة على موقع الأكاديمية؟
                                                                                  هل كانت المعلومات المعروضة على موقع الأكاديمية كافية ومفيدة؟
                                                                                  فضلاً شاركنا مقترحاتك لتطوير الموقع الإلكتروني
                                                                                  شكراً لكم!