نبذة عن البرنامج

تعتبر تسوية مطالبات الضمان الصحي التعاوني أحد أهم أدوات إدارة المخاطر، واكتساب العملاء في قطاع التأمين. صمم البرنامَج لتزويد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة للقيام بعملية معالجة مطالبات الضمان الصحي، بما في ذلك: الإخطار، والتقييم، والتسوية، والعوامل المالية، والخلفية القانونية المرتبطة بها. بالإضافة إلى تقدير احتياطيات المطالبات، بما في ذلك: احتياطي المطالبات تحت التسوية، ومخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها (IBNR).

أهداف البرنامج

أن يتمكن المشارك في نهاية البرنامج التدريبي من:

  • التعرف على دور قسم مطالبات الضمان الصحي في عمليات شركات التأمين، بغرض المحافظة على ربحية الشركات.
  • فهم دورة عمليات مطالبات الضمان الصحي المتمثلة في جمع البيانات، وتحليلها، والتعامل مع المطالبات، والتحقيق في المطالبات، بما يضمن تحقيق متطلبات الجودة.
  • استيعاب الأنظمة، والإجراءات؛ بما يضمن تحديد المطالبات المشبوهة احتيالياً، وتحديد حالات تسرُّب المطالبات.
  • القدرة على إدارة العلاقات مع أصحاب المصلحة باستخدام أفضل الممارسات التفاوضية المتعلقة بملفات، وقضايا مطالبات الضمان الصحي.
  • التعرف على إنشاء احتياطي المطالبة، وحساب نسبة الخسارة للتحكم في مطالبات الضمان الصحي الكارثية.
جدول البرنامج
الوحدة 1: الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي التعاوني
  • 1 التعريفات والتحديدات والاستثناءات

    • 2 الشروط العامة

      • 3 جدول المنافع والملاحق

        • 4 نموذج الإفصاح الطبي الموحد

          • 5 النفقات القابلة للاستعاضة/ المنافع

            الوحدة 2: مبادئ تسوية مطالبات الضمان الصحي التعاوني
            • 1 المتطلبات القانونية لإخطار المطالبة

              • 2 شروط الوثيقة المتعلقة بالمطالبات

                • 3 تسوية المطالبات على ضوء شروط الوثيقة

                  • 4 واجبات المؤمن له عند تكبد خسارة

                    • 5 واجبات مقدمي الخدمات الطبية

                      • 6 الإخطار بالمطالبة والوثائق المطلوبة

                        الوحدة 3: إجراءات التسوية و عملياتها
                        • 1 الأهلية

                          • 2 الموافقة المسبقة

                            • 3 التحمل

                              • 4 المشاركة في التأمين

                                • 5 المشاركة في الدفع

                                  • 6 التوثيق

                                    • 7 المطالبة الإلكترونية والمطالبة الورقية

                                      • 8 كشف الاحتيال الطبي وسوء الاستخدام

                                        • 9 المطالبة اللاغية

                                          • 10 التسوية الجزئية

                                            • 11 المراجعة النهائية والتدقيق

                                              • 12 المدفوعات (الحوالات)

                                                • 13 طرق التسوية الأخرى

                                                  الوحدة 4: دور إدارة مطالبات الضمان الصحي
                                                  • 1 الهيكل التنظيمي

                                                    • 2 دور موظفي المطالبات

                                                      • 3 معايير خدمة العملاء: المعاملة العادلة وإدارة التوقعات

                                                        • 4 تقدير المطالبات

                                                          • 5 تحديد المخصصات وحساب مخصص المطالبات التي حدثت ولم يتم الإبلاغ عنها

                                                            • 6 الخدمات المساندة

                                                              الوحدة 5: التحكم بالتكاليف
                                                              • 1 إدارة النفقات والتحكم بالتكاليف

                                                                • مهام مدير مطالبات الضمان الصحي

                                                                  • التحكم في تكاليف التشغيل

                                                                    • تعزيز خدمات الرعاية الطبية الفعالة اقتصاديًا

                                                                      • تقاسم التكاليف

                                                                        • استرداد مدفوعات المطالبة من طرف ثالث

                                                                          • حوافز للبدائل الفعالة من حيث التكلفة

                                                                            • تسرُّب إحالة المريض / التسرَّب خارج الشبكة: كيف يتم تحديده، وتقليله؟

                                                                              • أنواع التحكم المالي، وتأثيرها على نتائج شركة التأمين

                                                                              • 2 الحلول البرمجية لإدارة المطالبات (الأنظمة، والتطبيقات)

                                                                                • 3 شركات إدارة المطالبات (TPA)

                                                                                  متطلبات البرنامج

                                                                                  لا يوجد

                                                                                  المسار التدريبي

                                                                                  أسماء البرامج التدريبية التي تتكامل (تثرى) مع البرنامج التدريبي:

                                                                                  • لا يوجد

                                                                                  أسماء البرامج التدريبية التي تسبق البرنامج التدريبي حسب الترتيب:

                                                                                  • لا يوجد
                                                                                  طريقة التقديم
                                                                                  • أخرى
                                                                                  • المحاضرة
                                                                                  • التطبيق العملي
                                                                                  • التمارين والواجبات
                                                                                  أساليب التقييم
                                                                                  • اختبار قبلى
                                                                                  • اختبار بعدى
                                                                                  نوع التدريب
                                                                                  • تدريب حضوري
                                                                                  • تدريب عن بعد
                                                                                  الشركاء

                                                                                  لا يوجد

                                                                                  اضف تعليق

                                                                                  CAPTCHA

                                                                                  برامج ذات صلة

                                                                                  شهادة التجارة والتمويل الدوليين المستوى 3 الصادرة عن معهد لندن للخدمات المصرفية والمالية (CITF)

                                                                                  توفر شهادة التجارة والتمويل الدوليين (CITF) للمشاركين، بوصفهم متخصصين في التجارة والتصدير والسلع الأساسية، فهمًا شاملًا لإجراءات التجارة الدولية وممارساتها وتشريعاتها. وتطور الشهادة المعارف والمهارات الفنية المناسبة اللازمة لتمكين المشاركين من تطبيق تلك المعرفة على المواقف داخل مكان العمل. يوفر هذا التأهيل فهمًا أساسيًا للمنتجات والمستندات وشروط التجارة والأدوار والمسؤوليات التي تدعم التجارة والتمويل الدوليين. وتساعد الشهادة المشاركين، بالإضافة إلى هذه المعارف الأساسية، على تطوير فهم أساسي لمنع الاحتيال والمخاطر فيما يتعلق بالتمويل التجاري. يعمل التأهيل على تطوير فهمٍ لموضوعات التجارة والتمويل الدولية المعاصرة مثل الاستدامة والتحوّل الرقمي والابتكار، مما يضمن حصول الطلاب على المعرفة المناسبة والحديثة فيما يتعلق بهذا المجال.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  خدمة العملاء بتميز من خلال التواصل الفعال

                                                                                  إن خدمة العملاء مهمة جدا لنجاح الأعمال إذ تتطلب معرفة نفسك قبل معرفة العميل فضلا عن معرفة العمليات والتقنيات لبناء علاقات قوية بالعملاء. إن خدمة العملاء المميزة ليس أمرا اختياريا بل هو ضرورة ملحة. فعندما تتعامل مع عملائك بصورة استثنائية فيصبحوا أداة تسويقية مؤثرة للأعمال. يركز البرنامَج بصورة كبيرة على السلوكيات والمظاهر الاجتماعية لخدمة العملاء من خلال ممارسة تقنيات مهارات الاتصال بالإضافة إلى فهم واستخدام أوجه السلوك المختلفة ولغة الجسد لضمان تفاعل العملاء بصورة إيجابية وناجحة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  مدخل إلى تقنية بلوك تشين (Block Chain)

                                                                                  ربما سمعت عن مصطلح “بلوك تشين"، أليس كذلك؟ لكنك لا تعرف حقًا كيف يعمل؟ ما هي تطبيقاته؟ يشير العديد من الأشخاص إلى تقنية بلوك تشين باسم "إنترنت الأموال"، كما أنه يعد من أسرع تقنيات المعلومات نموًا في العقد الماضي. لذا، تم تصميم هذا البرنامج التدريبي لتغطية أساسيات بلوك تشين ومكوناته، فضلاً عن التحديات والمخاطر التي تنطوي عليها تطبيقاته المختلفة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  مهارات البيع عبر الهاتف

                                                                                  تطورت المفاهيم التسويقية بشكل متسارع، وقد أعطى هذا التطور اهتمامًا كبيرًا بأدوات الترويج والمبيعات التي تدعمها. ومع تطور تكنولوجيا الاتصالات، كان التركيز على الهاتف كأداة مبيعات مهمة لتحقيق زيادة في حجم المبيعات. يركز برنامج مهارات البيع عبر الهاتف على الجوانب العملية لكيفية استخدام الهاتف كأداة مبيعات لتحقيق الأهداف التسويقية للمنظمات، كما يتناول البرنامج أفضل الممارسات التقنية في استخدام الهاتف والوصايا الهامة لتحسين أداء القائمين على البيع عبر الهاتف.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  المالية لغير الماليين

                                                                                  "المالية لغير الماليين" عبارة عن برنامج مكثف مدته 4 أيام، يضم جلسات مكثفة وتفاعلية يبلغ مجموعها 7 ساعات يوميًا، صُمم على وجه التحديد للمتخصصين الحاصلين على شهادات جامعية ويعملون في مختلف القطاعات، ويعد البرنامج مثاليًا لمن يشغلون مناصب غير مالية ويسعون إلى تعزيز معرفتهم المالية. يركز هذا البرنامج التدريبي على تبسيط عالم المالية للمشاركين، وتعزيز الكفاءة التي تمكنهم من فك رموز المعلومات المالية والاستفادة منها لتحقيق ميزة استراتيجية. سيتعامل المشاركون خلال هذه الأيام الأربعة مع المبادئ المالية وأساليب التحليل المصممة خصيصا لتوسيع نطاق خبراتهم إلى ما يتجاوز تخصصاتهم المحددة، وبالتالي تزويدهم بالفهم اللازم لعمليات اتخاذ القرارات الشاملة والمدروسة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  الشهادة المهنية لمسؤول الالتزام المعتمد (CCO)

                                                                                  يهدف هذا البرنامج التدريبي لإعداد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة لاجتياز الاختبار المهني لمسؤول الالتزام المعتمد. سيتعرف المشاركون في هذا البرنامج التدريبي على كيفية الأداء الفعال لواجبات مسؤول الالتزام وأساليب إدارة المخاطر المترتبة على عدم الالتزام، وكذلك تطبيق برامج مكافحة غسل الأموال المبنية على المخاطر، فضلا عن الالمام بآليات تطوير السياسات والاجراءات والرقابة الداخلية ذات العلاقة.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  مكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب- المستوى المتوسط

                                                                                  لقد تم سن القوانين واللوائح لمكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب على المستوى الدولي والمحلي، لتعزيز قدرة المؤسسات المالية على منع حدوث تلك الجرائم المالية. يشرح هذا البرنامَج المعايير المتعلقة بمكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب، وكذلك التشريعات المحلية والدولية وأفضل الممارسات ذات العلاقة، كما يبين دور كل من مجلس الإدارة والإدارة التنفيذية في المؤسسات المالية وغير المالية والمنظمات غير الهادفة للربح في دعم وتفعيل برنامج مكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  معسكر التقنية المالية

                                                                                  ندعوك للانضمام إلى عالم التكنولوجيا المالية الفسيح والمتجدد مع معسكرنا التدريبي المكثف في التقنية المالية والهاكثون، والمصمم بعناية لكل من يحلم بتولي مقعد الريادة في عصر التحول الرقمي الذي يعيد رسم ملامح قطاع المال والأعمال. في هذه الرحلة التعليمية، نقدم لك خليطًا مثريًا من المعارف الأساسية والتجارب العملية التي تعينك على فهم واستيعاب عوالم التقنية المالية بأعماقها، من تحليل البيانات وصولًا إلى الإطارات التنظيمية وأبعد؛ حيث يأخذك هذا المعسكر في جولة معرفية تبدأ من مهد الثورة التكنولوجية المالية، مرورًا بأحدث التقنيات في تحليل البيانات، الذكاء الاصطناعي، والتعرف على اللوائح التنظيمية الرائدة، لقد صمم منهجنا خصيصًا ليسلحك بكل ما تحتاجه من معرفة ومهارات لتصميم حلول مالية مبتكرة وفعالة. يتميز برنامجنا بغناه وشموليته، حيث يشمل موضوعات متنوعة تتراوح من البنوك الرقمية الحديثة والتمويل المدمج، إلى استراتيجيات التحول الرقمي وأسرار الإدارة الرشيقة، كل ذلك مع مراعاة خصوصية الشروط التنظيمية والاحتياجات المحلية وأكثر، كما نقدم لك فرصة لا تُعوض للتعلم من خبراء الصناعة، والغوص في حالات دراسية واقعية، وتطبيق ما تعلمته في بيئة هاكثون مليئة بالتحديات والإبداع، وتختتم هذه الرحلة التعليمية بفرصتك لعرض حلولك الابتكارية أمام مستثمرين محتملين. إذا كنت تطمح لتطوير مسيرتك المهنية، الانتقال إلى مجال التقنية المالية، أو إنشاء مشروعك الخاص، فبرنامجنا يقدم لك كل الأدوات، الرؤى، والتواصل اللازم لوضعك في صدارة المشهد الابتكاري المالي. انضم إلينا لاكتشاف عالم جديد من الفرص في ساحة التقنية المالية، حيث لا تكتسب الميزة التنافسية فحسب، بل تصبح جزءًا من مجتمع نخبوي.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  صناديق الاستثمار- الإدارة والعمليات

                                                                                  طورت أسواق المال، منتجات استثمارية توفر بدائل جاهزة وتخضع لإدارة حكيمة، مقابل تكلفة زهيدة نسبيًا، ومن أهم هذه البدائل الصناديق الاستثمارية التي يمكن للمستثمر أن يشتري حصة بها ليضمن المساهمة بمجموعة متنوعة وواعدة من الاستثمارات. كما تعتبر صناديق الاستثمار من أكثر الاستراتيجيات شيوعًا للحصول على العوائد. صمم هذا البرنامج لتعريف المشاركين بصناديق الاستثمار وانواعها وكيفية تكوين وتنظيم وإدارة عمليات هذه الصناديق والاستثمار فيها، فضلا عن كيفية إدارة المخاطر والالتزام باللوائح التنظيمية للصناديق الاستثمارية.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  شهادة الخدمات المصرفيةوالمالية الدولية المستوى 3 الصادرة عن معهد لندن للخدمات المصرفية والمالية- المستوى التأسيسي (IBCF)

                                                                                  تهدف شهادة الخدمات المصرفية والمالية الدولية "المستوى 3" الصادرة عن معهد لندن للخدمات المصرفية والمالية–التأسيس (IBCF) إلى تطوير معرفة المشارك أو الفريق وفهمه للخدمات المصرفية والمالية، بالإضافة إلى تزويدهم بالمهارات اللازمة للمشاركين ليكونوا موظفين مصرفيين متماشيين مع العصر الحديث. كما ستزود الشهادة المشاركين بالمعارف الأساسية لبيئة الخدمات المالية والمتطلبات التنظيمية والمنتجات والخدمات المصرفية. سيتمكن المشاركون خلال البرنامج من: • اكتساب منظور دولي حول الخدمات المصرفية والمالية وأفضل الممارسات العالمية. • تطوير كلٍ من المستوى الشخصي والمهني وتطبيق المعرفة المكتسبة عبر مجموعةٍ من أدوار العمل المصرفي ووظائفه.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  قراءة وتحليل القوائم والتقارير المالية

                                                                                  حيث أن القوائم المالية تقدم لنا معلومات تاريخية وأرقام إجمالية فإن متخذ القرار يحتاج إلى أدوات تمكنه من الغوص في تفاصيل هذه المعلومات والمؤشرات التي تبين العلاقة بينها. يزود هذا البرنامج المشاركين بالمعرفة الأساسية لتحليل القوائم والتقارير المالية وكيفية استخدام المؤشرات المستخرجة في تقييم أداء المنشأة واتخاذ القرارات ورسم الخطط والسياسات المستقبلية لها.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  تطبيقات تأمين الحماية والادخار

                                                                                  لقد أثر انتشار فيروس "كوفيد 19"، والحاجة إلى الاستقرار المالي في ظل الأزمات المالية المختلفة على ازدياد الإقبال على شراء منتجات تأمين الحماية والادخار، مما جعل من الضروري على شركات التأمين تسويق منتجات تأمينية تلبي الاحتياجات الخاصة للأفراد والشركات. من خلال هذا البرنامج، سيتعرف المشارك على منتجات الحماية والادخار الفردية والجماعية، وذات المكون الاستثماري، بحيث يتمكن من تحديد العملاء الأكثر ملاءمة لهذا النوع من الاستثمار، والنجاح في تسويق المنتجات الأنسب لحاجاتهم. علاوة على ذلك، سيكتسب المعرفة اللازمة لتعزيز فهمه في اكتتاب تأمين الحماية والادخار.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  مايكروسوفت اكسل- المستوى المتوسط

                                                                                  في ظل الكمية المتزايدة من البيانات التي يجب إدارتها وتحليلها يوميًا، فإنه من الضروري أن يكون لديك المهارات الأساسية لاستخدام أداة مرنة للتعامل مع المعادلات والإحصاءات باحتراف، ومايكروسوفت اكسل هو الأداة الأكثر شهرة للقيام بذلك. صمم هذا البرنامج التدريبي لتزويد المشاركين بالمعارف والمهارات اللازمة لفهم الذكاء التنظيمي، من خلال القدرة على التعامل مع الدوال، وتحليل كميات هائلة من البيانات، واستخراج معلومات دقيقة قابلة للتنفيذ، وتقديم ذلك إلى صانعي القرار.

                                                                                  التفاصيل

                                                                                  برنامج القادة الجدد

                                                                                  افتح آفاق قدرتك على القيادة والإلهام مع برنامج القادة الجدد من الأكاديمية المالية، المصمم خصيصًا للمحترفين الطموحين المستعدين لترك أثر دائم. يُجسّد البرنامج جوهر القيادة التحويلية من خلال دمج جلسات تفاعلية مع رؤى تتحقق، بهدف تطوير عقلية النمو، إتقان التواصل الاستراتيجي، وممارسة تأثير قوي على من حولك. هذه الرحلة المليئة بالاكتشاف الذاتي تشمل محاضرات ملهمة، دراسات حالة عميقة، وتوجيه قيادي، كلها مصممة لتزويدك بالمهارات القيادية الحيوية لقطاع مالي يتطور باستمرار. لا يقتصر البرنامج على تعزيز ثقتك للقيادة فحسب، بل يشجعك أيضًا على إلهام الآخرين. البرنامج تم تطويره بالشراكة مع مركز القيادة الإبداعية، ليكون منارة للأشخاص المصممين على إعادة تعريف الأسس، تعزيز الابتكار، وقيادة الفرق نحو نجاح لا مثيل له. استقبل المستقبل كقائد متطلع يتنقل بدقة، يُحفز بالأفعال، ويحول التحديات إلى فرص. انطلق في رحلتك القيادية سجّل الآن في برنامج القادة الجدد.

                                                                                  التفاصيل
                                                                                  نحن نقدر ملاحظاتك

                                                                                  عزيزي الزائر ، نأمل منك المشاركة في تحسين وتطوير الخدمات المقدمة من الأكاديمية على الموقع الإلكتروني.

                                                                                  هل وجدت ما تبحث عنه بسهولة على موقع الأكاديمية؟
                                                                                  هل كانت المعلومات المعروضة على موقع الأكاديمية كافية ومفيدة؟
                                                                                  فضلاً شاركنا مقترحاتك لتطوير الموقع الإلكتروني
                                                                                  شكراً لكم!